Disturbi psico-comportamentali

La sintomatologia psichica e comportamentale associata alla demenza (deliri, allucinazioni, depressione, apatia, agitazione, aggressività, vagabondaggio, affaccendamento, ecc), viene definita con l’acronimo BPSD, da Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, su iniziativa dell’International Psychogeriatric Association. Questa definizione, attualmente  messa in discussione in quanto ritenuta troppo generica ai fini terapeutici e di ricerca, ha comunque il merito di aver focalizzato l’attenzione su questi aspetti della malattia, mentre negli anni precedenti il mondo scientifico si era concentrato soprattutto sui deficit cognitivi associati alla demenza.

I BPSD comprendono un insieme eterogeneo di reazioni psicologiche, sintomi psichiatrici e disturbi comportamentali, comuni a tutti i tipi di demenza, specie alla malattia di Alzheimer, con una frequenza del 30-90%: la variabilità dipende dai diversi setting e dalle metodologie di rilevazione.

Sono causa di sofferenza e disagio per i malati e per i caregivers (coloro che assistono i malati); costituiscono la causa più frequente di ricovero in istituzione incidendo negativamente sulla qualità di vita del caregiver; anticipano la totale disabilità: tutti gli studi concordano nel considerare la comparsa dei BPSD come la causa più frequente dell’accelerazione e della progressione della malattia verso la totale disabilità. Infine aumentano notevolmente i costi: a parità di decadimento cognitivo, i BPSD aumentano notevolmente i costi di gestione del paziente…non solo dal punto di vista economico, ma anche emotivo e psicologico.

Nella storia naturale della Demenza di Alzheimer, i BPSD presentano una diversa frequenza nei diversi stadi della malattia: depressione, ansia e disturbi della personalità possono addirittura precedere l’esordio della malattia e comunque, sono più frequenti nel primo stadio della malattia. Altri disturbi, quali per esempio agitazione, deliri ed allucinazioni, prevalgono invece in una fase più avanzata.

Questo non vale però per tutte le forme di demenza: nella Demenza a corpi di Lewy e nelle Demenze Fronto-Temporali il suddetto ordine è spesso invertito; nella Demenza Vascolare viene riportata una minore gravità dei BPSD.

A che cosa sono dovuti questi disturbi? I meccanismi patogenetici sono probabilmente multipli e sono:

  1. Biologici: dipenderebbero cioè dalla sede in cui sono maggiormente localizzate le lesioni tipiche della malattia, da fattori genetici, dalla contemporanea presenza di altre malattie, dai neurotrasmettitori coinvolti.
  2. Psichici: sarebbe importante la personalità premorbosa
  3. Interpersonali: lo stress del caregiver incide molto sull’insorgenza dei BPSD
  4. Ambientali: es. un ambiente troppo rumoroso, poco illuminato o troppo illuminato, un cambiamento di residenza, possono scatenare dei BPSD.  

La contenzione fisica e farmacologica ha rappresentato e purtroppo ancora troppo spesso rappresenta l’unica risposta terapeutica ritenuta efficace; e’importantissimo invece, che sin dall’insorgenza dei BPSD si cerchi di individuare le potenziali cause somatiche ed ambientali scatenanti.

Negli ultimi anni la letteratura in campo di trattamento farmacologico dei BPSD è stata molto corposa, tuttavia la reale utilità dei farmaci nel trattamento dei BPSD è ancora oggetto di discussione, perché gli studi effettuati sottostimano l’importanza dei rapporti interpersonali (relazioni sociali, approcci assistenziali), delle caratteristiche del caregiver, del counselling, dei fattori ambientali, non valutano il reale disagio per il paziente con demenza (vocalizzazione ed attività motoria aberrante, per esempio, sarebbero disturbanti per il caregiver, ma non per il malato); vi sono inoltre pochi studi combinati farmaci- interventi non farmacologici.

Eppure i possibili interventi non farmacologici per i BPSD sono molto numerosi e comprendono la musicoterapia, l’arteterapia, la danza, la ludoterapia, la Pet terapia, la terapia della bambola, l’aromaterapia, la terapia Snoezelen, la terapia Validation, ecc.

Non solo, anche l’utilizzo di peculiari modalità assistenziali, quali per esempio il Gentle Care (Moyra Jones, 1990) o il Dementia Care Mapping (Ton Kitwood, 1992), riduce notevolmente l’insorgenza dei BPSD.

E ancora: vi sono studi molto interessanti (Sink KM, Yaffe et al. JAGS 2006) che evidenziano il fatto che la gravità dei sintomi comportamentali dipende più da variabili legate a chi assiste il paziente, più che a caratteristiche dell’assistito.

Certamente nessuna terapia farmacologica per i BPSD può prescindere da un intervento sui familiari, sugli assistenti e sull’ambiente.

Ribadita e sottolineata l’importanza dei punti precedenti, vediamo ora la farmacoterapia dei BPSD.

I farmaci che possono esercitare un controllo dei BPSD sono:

– Inibitori dell’Acetilcolinesterasi (Donepezil, Rivastigmina, Galantamina) e Memantina
– Antidepressivi
– Benzodiazepine
– Stabilizzatori  del tono dell’umore
– Neurolettici tipici e atipici

Vi sono diversi studi che evidenziano l’effetto dei “farmaci antidemenza”, quali gli inibitori dell’acetilcolinesterasi su BPSD quali apatia, disforia, ansia, agitazione, deliri ed allucinazioni. Talvolta, però, è proprio l’inizio della terapia con i suddetti farmaci a determinare l’insorgenza di BPSD; è bene considerare ciò quando si vadano ad analizzare le possibili cause di BPSD.

Anche la Memantina, altro farmaco “antidemenza” che ha un meccanismo d’azione diverso rispetto agli Inibitori dell’Acetilcolinesterasi, agirebbe migliorando taluni BPSD quali deliri, agitazione, aggressività ed irritabilità e la sua sospensione determinerebbe un incremento di utilizzo di farmaci antipsicotici. Tuttavia anche la Memantina può essere talvolta causa di insorgenza di allucinazioni o confusione.

La presenza di un disturbo depressivo è molto comune nel corso di demenza; se il malato di demenza è triste e non prova alcun interesse, si può pensare che si tratti di una reazione naturale , ed entro certi limiti lo è. Sebbene sia logico aspettarsi una certa dose di scoraggiamento, è importante rendersi conto che da questo generico senso di malinconia può svilupparsi una vera e propria depressione; quest’ultima deve essere curata, oltre che per aumentare lo stato di benessere del paziente, anche perché può provocare disturbi psico-comportamentali quali ansia ed aggressività. L’uso degli antidepressivi ha quindi certamente una base razionale importante.

Gli stabilizzatori del tono dell’umore(es. Carbamazepina e Valproato) avrebbero una certa utilità nel trattamento dell’aggressività associata all’iperattività, la disinibizione verbale e l’euforia, tuttavia in pazienti anziani devono essere usati con cautela per la loro tossicità, che consiste in maggiore aggressività, tremori e disorientamento più accentuato.

Le benzodiazepine possono avere un effetto positivo sull’insonnia e sull’ansia, ma è bene privilegiare l’uso di quelle con breve emivita e metabolismo semplice (es. Lorazepam, Oxazepam, Alprazolam) che comportano minor rischio di accumulo e di eventi avversi, quali per esempio un rallentamento psico-motorio.

I farmaci antipsicotici, la maggior parte dei quali non ha una indicazione specifica nella demenza, si distinguono in tipici o di prima generazione (NLT: es Aloperidolo, Promazina, Clorpromazina, Zuclopentixolo, ecc) e atipici o di seconda generazione (SGAs: es Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Risperidone). In termini di efficacia non vi è una significativa differenza fra antipsicotici di prima e di seconda generazione,ma vi è in termini di effetti collaterali.

Gli antipsicotici di prima generazione possono provocare stato confusionale, sedazione, aritmie cardiache, rigidità, tremori e disturbi della deambulazione;questi effetti sono meno frequenti con l’utilizzo degli antipsicotici di seconda generazione, quindi i primi dovrebbero essere impiegati in acuzie e per brevi periodi di tempo.

Gli antipsicotici di seconda generazione hanno soppiantato, per alcuni anni nella pratica clinica, gli antipsicotici di prima generazione, per i minori effetti collaterali; ma dopo il 2005 la tendenza si è invertita. Nel 2004 infatti, il Ministero della Salute, ha allertato i medici circa l’uso di Olanzapina e Risperidone, in quanto alcuni studi avevano evidenziato che questi farmaci aumentavano, in pazienti anziani con demenza, il rischio di eventi cerebrovascolari di tre volte rispetto al placebo ed il loro utilizzo comportava un rischio di mortalità doppia sempre rispetto al placebo. Studi successivi hanno poi dimostrato che il rischio di eventi cerebrovascolari con Olanzapina e Risperidone è uguale a quello conseguente all’uso di antipsicotici di prima generazione, ma nel frattempo il fatto che si sia reso obbligatorio un rinnovo del piano terapeutico per gli antipsicotici di seconda generazione, ogni due mesi, ha fatto sì che si ricorra più frequentemente alla prescrizione dei neurolettici, che è invece più semplice.

E’ bene comunque bene utilizzare questi farmaci solo quando realmente necessari e con le seguenti accortezze:

  • limitarne l’uso a sintomi gravi
  • iniziare il farmaco a bassi dosaggi ed aumentare lentamente il dosaggio stesso solo se  realmente necessario
  • prolungare il trattamento per 1-3 mesi e successivamente provare una graduale riduzione fino alla sospensione
  • evitare la contemporanea somministrazione di più antipsicotici
  • evitare l’associazione con benzodiazepine
  • se possibile evitarne l’uso in pazienti ad alto rischio crebrovascolare.

Ciò che comunque è importantissimo non dimenticare mai è che dietro un comportamento “disturbante” c’è sempre una persona totalmente smarrita.

I comportamenti aberranti ci disturbano, ci frustrano, vogliamo assolutamente risolverli, troppo spesso ricorrendo unicamente ai farmaci. Questo desiderio purtroppo ci può, però, portare talvolta a fare delle scelte non sempre adeguate. Dietro un comportamento aberrante ci può essere disagio, sofferenza, un problema fisico… che dobbiamo cercare di scoprire.

Dobbiamo imparare a leggere dentro il disturbo di comportamento…forse così vedremo i nostri pazienti o i nostri familiari, con occhi diversi.

Articolo a cura di:
Dott.ssa  Gloria Belotti
Nuclei Alzheimer
Centro Diurno Integrato
Unità Valutazione Alzheimer
Fondazione CARISMA  (Casa di Ricovero Santa Maria Ausiliatrice)

Anno 2012